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| Startversuch mit angezogener Bremse - aber um jeden Preis: Das Wrack der Yak-42 in Jaroslawl (Foto: rt.com) |
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Mittwoch, 12.10.2011
Der Crash von Jaroslawl mehr als ein BlondinenfehlerSönke Paulsen, Berlin. Obwohl die Untersuchungen noch nicht abgeschlossen sind lässt sich aufgrund der Auswertung des Voice-Recorders bereits eine Kausalitätskette erstellen, die den Unfall der Yak-42 erklärt.
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Eine Reihe von noch bestehenden Unsicherheiten, lässt diese Überlegungen allerdings weiterhin als vorläufig erscheinen. Insbesondere fehlt noch die technische Analyse des Bremssystems.
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Die Parkbremse wird tatsächlich die zentrale Rolle bei diesem Startunfall spielen. Sie wurde entweder von den Piloten nicht gelöst oder hat auf Grund eines technischen Defektes geschliffen.
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Die Aufzeichnungen des Voice Recorders zeigen, dass keiner der Piloten und auch nicht der Bordingenieur diesen Umstand rechtzeitig erkannt hat.
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Rekonstruktion der Startphase
Die Maschine bog 300 Meter nach dem Beginn der Piste auf die Startbahn und begann ihren Startlauf. Der Bordingenieur erklärte ab einem gewissen Punkt normale Beschleunigungswerte.
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Dies könnte darauf hinweisen, dass die Initialbeschleunigung evtl. verzögert war. Nach Erreichen einer Geschwindigkeit von 87 kts wäre normalerweise die Nase des Flugzeuges nach oben gekommen. Die Nase ließ sich allerdings nicht anheben, so dass weiter auf 100 kts beschleunigt wurde und der Copilot den Verdacht äußerte, dass der Stabilisator die Ursache sein könne.
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Dieser stand jedoch laut Blackbox in der vorgesehenen Stellung, ebenso wie die Klappen des Flugzeuges. Die Geschwindigkeit stimmte, die Startkonfiguration war eingestellt und die Maschine war nicht überladen und mit korrektem statischen Schwerpunkt. Für die Piloten eine unerklärliche Situation.
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Exakt in diesem Augenblick hätte ein Startabbruch erfolgen müssen.
Stattdessen rief der Pilot zweimal hintereinander Start, Start und Stabilisator aus Damit meinte er offensichtlich den Copiloten und wollte, das dieser das Flugzeug nach oben zieht.
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Ein völlig unrealistischer Befehl, angesichts der Situation, dass nicht einmal die Nase richtig hoch kam. Wenn ein verstellter Stabilisator die Nase an den Boden gedrückt hätte, wäre die Rückstellung des Stabilisators noch sinnvoll gewesen und man hätte die Yak möglicherweise vom Boden wegziehen können. Aber der Stabilisator war nicht die Ursache.In dieser Phase verging wertvolle Zeit, die für einen Startabbruch nötig gewesen wäre.
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Es folgte eine Sprechsequenz, die schwer zu erklären ist und auch nicht vollständig in der Öffentlichkeit wieder gegeben ist. Der Copilot fragte den Piloten: Was machst Du? Der Pilot antwortete etwas, was offensichtlich zensiert und dementsprechend auch nicht veröffentlicht wurde. Diese Stelle der Aufzeichnung ist meine persönliche Blackbox in der Theorie des Startunfalls. Dann sagte der Co-Pilot offensichtlich nur noch Andrej!
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Das Flugzeug hatte hinter der eigentlichen Startbahn abgehoben und zu keinem Zeitpunkt eine Höhe von mehr als sechs Metern erreicht. Es folgte die Kollision mit dem Funkmast, ein Abkippen nach rechts und der Flug ins Terrain.
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Die Startbahn in Jaroslawl ist 3.000 Meter lang. Es standen also 2.700 Meter für den Startlauf zur Verfügung. Die Yak braucht ca. 1.000 Meter um sicher in die Luft zu kommen.
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1.700 Meter wurden bei einer Geschwindigkeit von ca. 120 kts aufgebraucht, um den Start des Flugzeugs doch noch zu erzwingen. Dies entspricht einer ungefähren Entscheidungszeit von 30 Sekunden, nachdem klar war, dass der Start nicht normal ablaufen würde. Nicht sehr üppig, zumal nur die ersten 15 Sekunden für einen Startabbruch ohne Bruch zur Verfügung standen.
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Danach wurde ein Bruch immer wahrscheinlicher.
Das Wegzwingen des Flugzeugs vom Boden nach dem Ende der Startbahn wurde allerdings zur endgültigen Besiegelung der Katastrophe.
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Warum haben die Piloten den Start nicht abgebrochen? Offensichtlich konnten sich beide die Situation, in der sie sich befanden nicht erklären. Sie haben dann den Fehler gemacht, dass Problem während des Startlaufes lösen zu wollen. Dies ist fehlgeschlagen. Es gibt feste Regeln in der Fliegerei, wann ein Startabbruch zu erfolgen hat. Vielleicht hat die luxuriöse Länge der Startbahn dazu verführt, diese Regeln zu missachten.
Klar wurde die Einstellung des Kapitäns, dass Flugzeug während dieses Startlaufes in jedem Falle in Luft bekommen zu wollen. In keiner Sekunde der mir bekannten Aufzeichnung wurde ein Startabbruch thematisiert.
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Psychologisch interessant ist die Frage, ob dies an einer gefährlichen Grundeinstellung der Piloten, Hazardous Attitude, lag, keinen missglückten Startlauf zu dulden (vermeintlicher Anfängerfehler), oder an einem so genannten kognitiven Tunnelblick, Cognitive Tunneling, der zu einer Über-Konzentration auf ein Problem führte und alles andere ausblendete.
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Cognitive Tunneling war schon Ursache von vielen Flugzeugabstürzen.
Flugzeuge flogen schon wiederholt kontrolliert ins Terrain, weil Piloten alle ihre Aufmerksamkeit auf ein technisches Problem gerichtet hatten und dabei vergaßen das Flugzeug zu fliegen. Vielleicht hat die Unerklärlichkeit der Situation zu einem solchem Cognitve Tunneling geführt.
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Eine weitere Überlegung, warum der Startabbruch vermieden wurde, ist ebenfalls spekulativ. Jeder Startabbruch kostet Geld, ein Startabbruch mit Überschießen der Startbahn führt in der Regel zu Bruch. Die Konsequenzen für die Piloten wären unangenehm gewesen, wenn sich wirklich eine vergessene Parkbremse als Ursache herausgestellt hätte.
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Manchmal ist es so, dass man unbewusst weiß, dass man einen Fehler gemacht hat und sich diesen nicht eingestehen will, weil man die Konsequenzen fürchtet. Ärzte wollen manchmal aus diesen Gründen Behandlungsfehler nicht einsehen und was noch viel schlimmer ist, auch nicht korrigieren.
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Diese unbewusste Verlust-Aversion kann in manchen Fällen zum Eingehen völlig unangemessener Risiken führen, was dann nicht selten in der Katastrophe endet. Die Hoffnung einen Fehler einfach ungeschehen oder rückgängig zu machen, erfüllt sich in aller Regel nicht.
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Möglicherweise enthält der zensierte Teil der Aufzeichnungen des Voice Recorders nichts anderes, als das Lösen der Parkbremse und das Erschrecken darüber, als es schon zu spät war. Da dieser Teil der Aufzeichnung eine juristische Bedeutung hat, wäre die Zensur an dieser Stelle begründet.
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Technische Erklärung einer scheinbar unerklärlichen Situation
Für die Probleme beim Startlauf der Yak gibt es nach übereinstimmender Meinung in der Flieger-Welt nur den einzigen möglichen Grund, dass das Flugzeug gebremst wurde.
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Eine aerodynamische Bremsung durch verstellte Stabilisatoren und Klappen scheidet aus. Deshalb bleibt nur die Bremse selbst.
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Eine Parkbremse bremst ein Flugzeug wie auch ein Auto im Stillstand effektiv ab. Wenn der Anfangswiderstand aber überwunden wurde, wirkt diese Bremse nur begrenzt. Bereits nach kurzer Zeit kommt es zu einem Fading-Effekt. Durch Überhitzung lässt die Bremswirkung nach und das Fahrzeug kann weiterfahren. Dies erklärt, dass der Startlauf nach anfänglicher kurzer Verzögerung annähernd normale Beschleunigungswerte zeigte.
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Beim Anheben der Flugzeugnase zeigt sich dann aber der Unterschied zwischen einem Auto und einem Flugzeug. Wo normalerweise die Geschwindigkeit trotz des erhöhten Anstellwinkels und der Energie die durch das Abheben verbraucht wird, konstant bleibt, fällt sie im Falle eine blockierenden Parkbremse am Hauptfahrwerk wieder ab.
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Der dynamische Schwerpunkt des Flugzeuges verlagert sich während des Hochziehens auf das Hauptfahrwerk, welches dann die zu bremsende Masse dynamisch aufnimmt. Der Bremseffekt einer Parkbremse im Fading-Zustand kann sich in diesem Augenblick kurzfristig verstärken. Das Flugzeug wird scheinbar unerklärlich abgebremst.
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Wie bei einem Motorrad, das mit leicht angebremstem Hinterrad zwar beschleunigen kann, aber niemals das Vorderrad anhebt, weil die Bremswirkung mit der Masse, die beim Anheben auf das Hinterrad wandert, schlagartig zunimmt, war auch die Yak mit dem Bugrad an den Boden gefesselt, obwohl sie die Abhebegeschwindigkeit schon erreicht hatte.
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Die Aerodynamik hatte hier keine Chance.
Erst als die Startbahn schon aufgebraucht war und sich vermutlich der Bodenbelag änderte, nahm die Haftung ab und die Geschwindigkeit war so hoch, dass das Flugzeug im Bodeneffekt schwebte.
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Allerdings nicht höher als sechs Meter. Denn um aus dem Bodeneffekt herauszukommen, muss ein Flugzeug noch mal an Fahrt aufnehmen, weil dafür zusätzlicher Auftrieb benötigt wird. Der Bodeneffekt wirkt wie ein Luftkissen, auf dem ein Flugzeug mit niedriger Geschwindigkeit schweben kann, von dem es sich aber nur durch eine höhere Geschwindigkeit lösen kann.
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Dort wird also zunächst Fahrt aufgenommen, um das Flugzeug dann nach oben zu ziehen. Dafür fehlte aber schließlich der Platz, so dass die unvermeidliche Kollision stattfand und die Katastrophe ihren Lauf nahm.
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Die Yak ist also zu keinem Zeitpunkt geflogen, obwohl sie sich schon in der Luft befand. Der Start mit blockierender Parkbremse war ein Ding der Unmöglichkeit.
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Die Unwahrscheinlichkeit des Ereignisses
Ein letzter Faktor, der vermutlich zur Katastrophe führte, war die Unwahrscheinlichkeit des Ereignisses.
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Nur wenige Piloten hatten wohl bisher das zweifelhafte Erlebnis, ein Flugzeug mit fixierter Parkbremse zu starten. Der Grund dafür sind Checklisten, die vor dem Start streng abgearbeitet werden müssen. Wer aber tatsächlich diesen Fehler beging und über ein Flugzeug verfügte, das stark genug war, den Anfangswiderstand der Bremse zu überwinden, wird später nicht viel darüber berichtet haben.
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Schließlich würde er damit zugeben, dass er seine Checkliste nicht abgearbeitet hat. Dieser Fehler gilt deshalb als unwahrscheinlich, obwohl er durchaus im Bereich des Möglichen liegt.
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Für die Crew der Yak von Jaroslawl dürfte aber das gleiche gegolten haben. Eine vergessene Parkbremse kam ihnen offensichtlich ganz zuletzt in den Sinn und das typische Verhalten des Flugzeuges unter dieser technischen Bedingung dürfte ihnen nicht vertraut gewesen sein. Diese Situation mit einem unknown error bringt jeden Piloten in Stress.
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Dennoch löst es Kopfschütteln aus, dass die Crew den Start nicht sofort nachdem das Bugrad nicht hoch kam, abgebrochen hat. Dieses Warnsignal ist so stark, dass das Insistieren des Kapitäns auf den weiteren Startlauf so verrückt erscheint, wie nur irgendwas.
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Dieses war der eigentliche, katastrophale Fehler in der Kausalitätskette der Katastrophe. Warum dieser Fehler begangen wurde, muss hier offen bleiben, bleibt aber gleichfalls interessant.
Sönke Paulsen ist Arzt, Personal-Trainer und Sportpilot aus Berlin. Er referierte mehrere Jahre vor Fluglehrern und Piloten über Flugpsychologie.
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